El tratamiento farmacológico del TDAH debe estar
destinado al control o al menos la mejoría de los síntomas nucleares. Aunque
los objetivos no deben ser únicamente tratar estos síntomas, sino también los trastornos
comórbidos y propiciar cambios positivos en el entorno del niñ@, apoyando a las
familias y al profesorado del sistema educativo.
Según el Grupo Europeo Interdisciplinar para la calidad del TDAH (EINAQ), el objetivo del tratamiento debe ser
Controlar los síntomas del TDAH
Minimizar los síntomas comórbidos
Reducir el riesgo de complicaciones
Educar al niñ@ y a su entorno sobre el trastorno
Adaptar el entorno a las necesidades del niñ@
Mejora las habilidades de abordaje de los niñ@s, padres y educadores
Cambiar las percepciones desadaptativas
El tratamiento debe ser multimodal y llevarse a cabo
en los diferentes ámbitos: sanitario a través del servicio de salud mental
coordinado por el médico especialista en psiquiatría infanto-juvenil, con la
adecuada formación actualizada aplicando intervenciones basadas en guías
clínicas y protocolos, con participación de diferentes profesionales
(neuropediatras, psicólogos, psicopedagogos, etc.) en estrecha relación con la familia
y el colegio.
Un tratamiento global siempre debe contemplar la “psicoeducación”
especialmente con los padres, la familia, los profesores y el ámbito escolar,
la información sobre la naturaleza del trastorno, su clínica y evolución, las
alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones, debe constituir
el primer paso por parte del especialista. El tratamiento deberá responder a
las preguntas que se planteen e informar de forma sencilla y suficiente,
desdramatizando y enfatizando en los riesgos del no tratamiento, siendo
necesario también romper los mitos en torno a la prescripción de psicofármacos
a los niñ@s, explicando bien la razón de la medida y recurriendo a ejemplos si
fuese preciso como el de la “necesidad de insulina para un niñ@ diabético”.
Teniendo en cuenta que en la gran mayoría de los
casos, será necesario el tratamiento farmacológico precedido de una adecuada psicoeducación,
en función de la comorbilidad, la opción terapéutica complementaria oscilará
entre el manejo cognitivo-conductual y terapias conductuales, siendo el papel
de los profesores y padres esencial para el asesoramiento a los diferentes
profesionales.
Todos los subtipos de TDAH responden bien al
tratamiento farmacológico según los diferentes estudios de MTA (Multimodal
Treatment study of children with ADHD del Instituto Nacional de Salud Mental de
EE.UU) concluyendo que el tratamiento farmacológico con metilfenidato bien
dosificado y controlado junto con terapia de modificación de conducta,
constituía la medida terapéutica con un mayor porcentaje de respuesta positiva.
En base a estas y otras investigaciones, se fraguaron
las bases que rigen hoy en día, lo que debe ser el tratamiento del niñ@ con
TDAH, con el uso combinado de manera adecuada y optimizando los recursos del
tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicoeducativo.
Hay varios tipos de medicación que ayudan a los niños
con TDAH y que son seguros y eficaces. Se trata principalmente de los estimulantes
como el metilfenidato que actúa sobre el neurotransmisor dopamina, y los no
estimulantes como la atomoxetina y también el grupo de los antidepresivos
tricíclicos que tienen un efecto principalmente sobre la noradrenalina.
El metilfenidato aumenta la dopamina en el cerebro, y
la atomoxetina aumenta la noradrenalina. Estos neurotransmisores aumentan en
aquellas zonas del cerebro que funcionan por debajo de lo normal en niñ@s con
TDAH ya que las áreas frontales (prefrontales) cuya función es inhibir las
respuestas, facilitar la concentración y filtrar el ruido de fondo. Es la zona
que “nos hace pensar en lo que vamos a decir antes de hacerlo para decidir si
lo decimos o no”.
El uso de medicación debe ser una parte esencial del
plan de tratamiento inicial en la mayoría de los niñ@s en edad escolar y
adolescentes con TDAH. Esta recomendación presupone que el médico tratante,
experto en TDAH, se haya asegurado de la presencia del diagnóstico del TDAH
antes de comenzar el tratamiento mediante una evaluación adecuada,
pormenorizada y generalmente laboriosa, ya que una respuesta positiva a la
medicación no debe usarse nunca como un “arma diagnóstica” para identificar a
niñ@s con TDAH.
Es importante también recordar que la Academia
Americana de Pediatría, en sus recomendaciones para el tratamiento de TDAH,
cambió la posición que mantenía desde 1987, cuando afirmaba que la medicación
debía ser el “último recurso”, para que en 1996, afirmar, que la medicación
debía formar “parte del plan inicial de tratamiento usado en combinación con
intervenciones psicosociales”.
El tratamiento farmacológico del niñ@ con TDAH, debe
estar dirigido a optimizar el funcionamiento cerebral con la finalidad de poder
beneficiarse de una medicación estimulante.
Los estimulantes actúan sobre la producción o
captación de transmisores cerebrales como la dopamina y la noradrenalina,
porque son sustancias químicas que permiten que pase la información de una célula
nerviosa a otra salvando el espacio sináptico que las separa. Cualquier
problema en la regulación de la producción o de la captación de dichos
transmisores cerebrales afecta a la velocidad de trasmisión de la información.
Y aunque parezca paradójico, el funcionamiento cerebral de los niñ@s TDAH
parece ser más lento y peor organizado que el de las personas sin TDAH, por lo
que es evidente que a través de la medicación se consigue optimizar el correcto
funcionamiento cerebral.
A su vez, se ha demostrado científicamente que la utilización de estimulantes reporta unos beneficios directos e inmediatos en un 60- 75% de los casos de niñ@s y adolescentes con TDAH
Mejorando el estado de alerta.
Reduciendo la fatiga cuando la tarea es prolongada
Mejorando el rendimiento en tareas porque favorece la acción de la memoria de trabajo (resolución de problemas).
Reduciendo la hiperactividad motriz
Reduciendo la impulsividad cognitiva (frenar y analizar pensamientos) y comportamental (frenar acciones).
Por todo ello, es esencial que tanto padres como educadores
tengan presente que la farmacoterapia mejora el funcionamiento cerebral pero no
lo “cura”.
La medicación, optimiza el funcionamiento y aumenta la
velocidad de procesamiento de la información, pero nunca resuelve las
peculiaridades de su funcionamiento cerebral. La sintomatología que presenta el
niñ@ con TDAH mejorará con la maduración neurológica de la misma forma que la atención,
la reflexibilidad y el autocontrol, por lo que la medicación lo que hace es reducir
significativamente el impacto desadaptativo originado por la sintomatología.
Por lo tanto, la medicación es un recurso más que contribuye positivamente a disminuir
las experiencias de fracaso y el riesgo de deterioro emocional.
En nuestro país, existen pocas alternativas de
tratamiento farmacológico para el TDAH, siendo recomendable que toda la
información referente a la medicación se consulte abiertamente con el médico,
ya que es él, quien junto a su experiencia y conocimiento profesional, tiene
que ajustar el tipo y la dosis en función de la información que le puedan
aportar tanto los padres como otros profesionales.
A fecha de hoy, en España, los fármacos que se emplean para el tratamiento del TDAH son principalmente la “Atomoxetina” (“Strattera”) como fármaco no estimulante, y, el “Metilfenidato”, como único fármaco estimulante con eficacia y seguridad demostrada en un elevado número de ensayos para tratar el TDAH. (Del 60 al 75% de los casos responden favorablemente) Se comercializa en sus dos formas
De liberación inmediata: “Rubifen”
De liberación prolongada: “Metilfenidato-OROS (“Concerta”)” y “Medikinet”.
1. El Metilfenidato de liberación inmediata: “RUBIFEN” es el psicoestimulante más utilizado históricamente y en la actualidad en niñ@s con TDAH, principalmente por tener menos efectos adversos y sigue constituyendo la primera opción terapéutica para la mayoría de las guías y consensos en el tratamiento farmacológico, combinándolo con la rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, psicopedagógica y familiar
Se presenta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg
Comienza a hacer efecto a los 15-20 minutos de la ingestión.
Mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin objetivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio.
En dosis superiores a 0.6 mg/kg se observa mejoría de la conducta hiperactividad-impulsividad, de las respuestas sociales y del rendimiento académico.
Debe prescribirse en tres tomas al día cada 3 horas: desayuno, media mañana y comida, aunque sin embargo es más frecuente que se prescriba en dos tomas diarias, aspecto que puede generar picos y valles de concentraciones plasmáticas y eficacia.
Los efectos secundarios más habituales son pérdida de apetito y dificultad para conciliar el sueño, y en algunos casos cefaleas o gastralgia, aunque suelen dispersarse reduciendo la dosis e incluso generalmente con el tiempo desaparecen.
La decisión de pautar un tratamiento con estimulantes debe ser siempre individualizada y en función de las alteraciones de conducta y sus posibles repercusiones en el ámbito escolar y familiar, sin olvidar el grado de incapacidad que puede producir en el niñ@ así como la respuesta a tales moléculas.
Al ser un fármaco eficaz y seguro puede plantear también una serie de inconvenientes que en diversas ocasiones dificultan significativamente el cumplimiento terapéutico:
Suele exigir más de una toma al día por su vida media corta (2.5 h aproximadamente) lo que origina un efecto limitado en el tiempo que se traduce en recaídas y exacerbación de la sintomatología en momentos inoportunos como por ejemplo en horario escolar, momento de hacer los deberes en casa por la tarde, y en el momento en que el niñ@ suele estar con sus padres.
Debe prescribirse en tres tomas diaria de tal forma que obliga al niñ@ a llevar la medicación al colegio y al docente a responsabilizarse de la administración. Siendo un factor significativo de incomodidad y quizás de “marginación” para el niñ@ dificultando el cumplimiento
Para conseguir un efecto durante la tarde, debe pautarse una toma sobre las 16.00h lo que puede originar en bastantes ocasiones insomnio de conciliación.
El efecto de taquifilaxia aguda (necesidad de consumir dosis cada vez mayores para conseguir los mismos efectos), puede requerir el incremento de dosis para lograr una acción terapéutica igual a dosis previas inferiores.
Dada la importancia que tiene el cumplimiento del
tratamiento para el TDAH, es esencial facilitarlo, por lo cual actualmente se
dispone de metilfenidato de liberación prolongada.
2 .El Metilfenidato de liberación prolongada: “METILFENIDATO-OROS” (“CONCERTA”) se comercializa en España desde abril de 2004, es el metilfenidato de liberación retardada, en el que el fármaco activo recubre y se encuentra en el interior de la cápsula, cuya estructura permite su liberación gradual a lo largo de unas 10 horas después de su toma única matutina, generando una curva farmacocinética idónea parecida a las tres tomas de metilfenidato clásico
Evita los inconvenientes mencionados anteriormente, manteniendo concentraciones plasmáticas uniformes durante todo el día con control de los síntomas hasta la noche, mejorando significativamente el cumplimiento terapéutico.
Se presenta en una cápsula de inicio lento (1-2 horas) que no se puede abrir ni mascar.
Presenta una tasa similar de efectos secundarios en relación al metilfenidato clásico.
Ha sido diseñado para conseguir una eficacia mantenida hasta últimas horas de la tarde. Su curva ascendente a lo largo de la jornada escolar con una acción evidente sobre las 17.00 h (vuelta del colegio) y mantenida durante la tarde es la contraposición al clásico.
La prescripción con una sola toma matutina evita la incomodidad de la toma escolar de medicación, contribuyendo a la no estigmatización del niñ@.
Permite a los padres supervisar personalmente la toma correcta de la medicación por la mañana sin tener que delegar en los docentes.
Los niñ@s aceptan satisfactoriamente el tener que tomar medicación en una sola ocasión al día, disminuyendo su autoconcepto de “enfermo” y normalmente es más sencillo conseguir su colaboración.
Con las formulaciones de acción prolongada se mejora la adherencia al tratamiento
Todas estas características farmacocinéticas de control y comodidad en su utilización, favorecen un mejor cumplimiento y supervisión del tratamiento, evitando significativamente complicaciones entre las que destacarían el “abuso de sustancias”.
La prescripción adecuada del fármaco se atiene principalmente a lo que está indicado en los trabajos de referencia (Swanson et al, 2000). Por lo que el inicio del tratamiento siempre se debe hacer con una dosis única inicial de 18 mg de metilfenidato de liberación prolongada OROS, en una toma única matutina y tras una evaluación inicial de la eficacia, seguridad y efectos secundarios, procediéndose normalmente, a un incremento de la dosis en pocos días hasta llegar a una dosificación que logre un buen control y remisión de la sintomatología sin que presente efectos secundarios notables.
No se dosifica de acuerdo a criterios de peso corporal, (aunque dicha variable constituye una referencia importante para prever la dosis que puede resultar eficaz) sino de eficacia y seguridad que marcan la pauta a seguir en cuanto a la dosificación diaria. La prescripción debe optimizarse en función de la respuesta obtenida en la valoración clínica de los efectos secundarios y apoyándose si es preciso en escalas estandarizadas para padres y profesores.
Por razones farmacocinéticas suele ser necesario efectuar la transición de metilfenidato de liberación inmediata al metilfenidato de liberación prolongada OROS, de manera que 10-15mg equivalgan a 18 mg de Concerta, 20-30 mg a 36 mg y 30-45 mg a 54 mg de Concerta.
Es esencial insistir en la necesidad de realizar un ajuste individual pormenorizado sobre cada niñ@ o adolescente con TDAH y la respuesta que el tratamiento genera.
Antes de cocluir este apartado, es preciso comentar que existe otro fármaco denominado “MEDIKINET”, que también pertenece al grupo del metilfenidato de liberación prolongada y que a diferencia del otro, se presenta en una cápsula que puede abrirse e ingerirse con alimentos blandos, con un inicio de acción más rápido que Concerta, pero con una duración menor (8 h. aproximadamente).
Existen otras formulaciones de liberación sostenida que generan variaciones del efecto en función de la fórmula de absorción. En EE.UU. donde el desarrollo de estos tratamientos está bastante más extendido se comercializan las sales de anfetamina de liberación lenta, el isómero dextro del metilfenidato, las presentaciones transdérmicas o parches de metilfenidato o lisdenxafetamina. (Ritalin-LA, Focalin, Daytrana, Dexedrine, Adderall, Cylert).
3 . La Atomoxetina es el principio activo de la “STRATTERA” y se trata de un fármaco no estimulante que actúa como inhibidor selectivo de la noradrenalina que actúa por inhibición del transportador noradrenérgico presináptico, y que requiere un inicio y abandono del tratamiento gradual, por lo que sus efectos no son inmediatos.
Se comercializa en España desde julio de 2007 y es probablemente el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia, seguridad y ventajas en relación al metilfenidato de liberación inmediata porque su vida media es más larga.
Permite la prescripción en dos tomas (mañana y noche) o una sola toma diaria sin discontinuidad terapéutica, destacando la ausencia de efectos secundarios reseñables sobre la hiporexia o el insomnio, aunque puede originar efectos transitorios como nauseas, sedación, taquicardia e incremento de la presión arterial como consecuencia de su efecto noradrenérgico, pero que remiten al interrumpir el tratamiento.
Su eficacia y seguridad en dosificación de 0.5, 1.2, y 1.8 mg/kg/día , están avaladas por numerosos estudios y la dosificación 0.5 mg/kg/día sólo resulto ineficaz en la inatención. Se debe iniciar con dosis de 0.3-0.5 mg/kg hasta ajustar la dosis a lo largo de las tres semanas siguientes, hasta la dosis máxima de 1.8 mg/kg.
El tratamiento prolongado tampoco genera problemas de seguridad, mostrando una eficacia mantenida, evitando las recaídas en la sintomatología nuclear del TDAH y contribuyendo a evitar complicaciones evolutivas.
En la publicación de la guía NICE, en septiembre de 2008, se sitúa al metilfenidato como una opción preferencial frente a la atomoxetina, salvo en casos de tics, síndrome de Gilles la Tourette o trastorno de ansiedad comórbido, situando a la atomoxetina como una opción en los casos de “no respuesta” o intolerancia al metilfenidato.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente, es imprescindible ser capaces de concienciar tanto a padres como docentes del papel fundamental y esencial que desempeñan ambos en el tratamiento farmacológico, al ser un tratamiento de apoyo que sería del todo incompleto sin un programa de intervención psicoeducativo que potencie las capacidades del niñ@, que le ayude en su autoconocimiento, en el desarrollo de estrategias de compensación, en la detección de situaciones conflictivas y le permita conservar un equilibrio psicológico para que pueda enfrentarse con cierta garantía a las posibles dificultades que la sintomatología del TDAH pueda suponer para su desarrollo.
El tratamiento farmacológico tiene también un beneficio psicológico secundario, que repercute positivamente en el desarrollo del niñ@ o adolescente con TDAH.
Posibilita que el niñ@ obtenga éxito en un tiempo muy breve.
Le va a permitir en cierta medida recuperar el sentimiento de control sobre su ejecución y comportamiento.
Al aumentar el éxito académico y de control de comportamiento podría evitar significativamente el progresivo descenso del nivel de tolerancia a la frustración, al no verse tan sometido a pequeñas y constantes experiencias de fracaso (Olvidarse los deberes, hablar demasiado alto, empujar, etc.).
Reduce la posibilidad de fracaso en el rendimiento escolar tanto en el colegio como en casa al mantener el nivel de alerta durante más tiempo (explicaciones, exámenes, deberes, etc.).
Fomenta indirectamente el sentido de la autoeficacia e incrementa la autoestima
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